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过失和要挟办理(TEM)的三个阶段
【字体: 】 【 更新日期:2021-12-09 10:19:40 来源:九州体育 】 【 浏览次数: 次 】

  笔者在寻觅TEM(要挟-过失办理)材料时,发现澳大利亚运送部和运送安全局在2004年赞助南澳大利亚大学使用行为科学中心施行了两项研讨。其间首要针对过失办理提出了许多赋有卓见的建议和理念,值得咱们参阅学习。

  人类的不安全动作往往是事端因果关系的首要要素。可是,众所周知,从高风险职业安全办理的视点,依据体系的人为过失办理方法将供给最大的办理效能潜力。依据体系的过失办理方法都依据这样一个假定,尽管咱们不能改动人的条件,咱们可以改动人作业的条件(瑞士奶酪模型)。

  依照瑞士奶酪模型创始人James Reason教授的观点,过失办理有两个组成部分:约束过失的产生率和发明更好的体系,可以忍受过失的产生和包含其破坏性的影响。在此根底上,德克萨斯大学开发了要挟和过失办理模型。此模型在正常飞翔操作期间供给了事情产生、办理和过失成果的一个根本描述性结构。在模型中,过失被界说为机组举动或不采纳举动,导致产生了误差于机组,安排或监管组织目的或规章的状况。

  依据要挟和过失办理模型,过失办理有两个要害组成部分:过失检测(知道到产生过失),过失呼应(机组人员一旦检测到而且采纳纠正举动或减轻过失)。

  为此,南澳大利亚大学招募了14名自愿资深飞翔员(教员、查看员)参加研讨,每个都有丰厚的教育经历。一切参加者都是男性,年纪35至64岁。参加者有民用和军用飞机6000-17000小时的飞翔经历(中数M=10918.27小时;标准差SD=3855.85小时)。

  过失办理的榜首阶段是过失防止,最小化过失。在航空业,消除人为过失是不或许完结的方针,咱们只能尽或许防止过失的产生。南澳大利亚大学的研讨标明,在榜首阶段过失防止应该侧重重视以下要害范畴:

  1、情形知道:机组留意和了解操作期间的事情,依据现状猜测未来的才能是过失办理的一个重要组成部分。有关过失防止中要害范畴——情形知道下有一些子项目:

  1)留意力、警觉和了解——机组留意和了解整个驾驶舱产生事情的才能;以及猜测未来产生事情的才能。情境知道最根本要素是整个运转中,重视和了解现状和一切方案采纳的举动的成果。只需留意在一切的时刻坚持警觉,关于过失防止都是要害的。常常呈现过失往往是因为留意力损失以及不充沛考虑所采纳的举动。情境知道的另一个要害组件是对过失常常产生的状况坚持警觉。这时,经历和专门常识在机组了解现在状况和猜测未来的才能上起重要的作用。

  2)动作前的留意力:将留意力会集在动作之前和进程中。过失防止的要害组件是履行“动作前查看”,或保证动作已彻底按预期完结。一些过失产生在一般是了解和重复的使命环境中。因而,对方案采纳的举动有知道的查看已嵌入航空公司各种运转程序中(穿插查看,复诵),相同这个进程应该是“辨认-承认-挑选”——要保证正在履行的举动是按方案进行的。

  3)自我监控:机组来监督自己体现的才能。自我监控的进程包含知道到一个人自己的体现,体现或精神状况一有“退化”,可以有才能检测出。自我监控是一种认知活动,既清醒地知道自己的心思状况——可以检测到不良的心思状况,如留意力涣散、缺少重视等等。对自己才能的知道构成自我监测的一个重要方面。高作业量或分神的时分不只添加损失情形知道的或许性,也会削减可用于自我监测的认知资源。

  2、多机组运转:多机组运转时,同享情形知道,保护和开展和谐一致的举动方案是坚持安全和防止过失的要害。

  1)监控其他飞翔员:监控其他飞翔员并确认他们的体现和才能。监控其他飞翔员也是防止过失的另一个根本要素。当其他机组情形知道损失,可以交流和直接质疑,知道到其他飞翔员的负面影响(检测到损失了情形知道和过失),这是过失防止战略的重要的线)交流:一切的机组之间有用信息的活动,以保证同享情形知道,明晰说明方案和及时地表达任何忧虑。

  机组应关于过失生产条件坚持警觉,例如作业超负荷和分神,并经过有用办理作业量和区别优先级的使命能习惯不断改变的条件。知道到晦气条件,个人如应力或疲惫,或环境或运转条件会呈现过失的或许性,构成过失防止的根本要素。对这些过失产生条件,机组的习惯才能和反响才能是至关重要的,包含作业负荷办理,确认使命优先次第,预备好高作业量和搅扰并有用规划。

  机组作出的决议应是及时而有条理的,有条理的决议方案进程抵挡过失的产生,辅导飞翔机组人员举动。澳大利亚提出了GRADE决议方案模型(搜集、检查、剖析、决议、点评),树立防护层抵挡匆忙和不明智的决议方案。可是,在某些状况下有必要及时地作出决议。时刻压力下作出决议,有必要进行继续监控决议的成果或成果,以保证作出的实践决议最优和不存在缺点。

  过失检测机制和防止过失同享许多共同点,有用的过失检测很大程度上取决于情形知道。可是,除了要点放在情形知道上,有用的过失检测还包含一系列的机组和谐方面的要素,以及共同的情绪要素。过失检测总共分红三大类。

  1)保护飞翔心思模型:机组应坚持当时状况明晰的心思模型和未来经过细心规划所需的状况。

  包含:经历和专门常识;运转风格;运转强项和缺点;压力源;警觉性或疲惫的水平;继续性使命参加、情境知道和作业量水平等等。

  一切的机组之间信息的有用活动,以保证及时地表达了任何的忧虑和任何过失被辨认确认和纠正。表达任何重视问题的才能是防止过失和过失检测的要害。一旦一个机组的心思模型与飞翔的现状之间呈现了不匹配,飞翔员有必要开口说话,这一进程有必要从多机组运转的视点进行办理,需求坚持同享的情形知道。重要的是留意到糟糕的交流,或事实上任何方式的抵触,具有相反的作用,可以实践上阻碍检测和办理过失。

  “假如它看起来不正确,感觉不好,或许它不正确”。假如你感觉不舒服,看一看。

  过失呼应是过失办理的第三阶段,触及到纠正或处理由过失引起的任何问题。一旦检测到过失,这一进程应为机组已康复了情境知道。

  机组应进行体系地查找信息,将有助于对问题状况的正确确诊。过失呼应的榜首步触及正确辨认过失,或正确确诊因过失而产生问题的状况。在某些状况下,过失或问题状况是清楚明了的,很简单得以证明和确认。可是,有些状况下,过失确实切性质或由此产生的问题状况需求很多的剖析。时刻的约束,信息查找的局限性等导致首要需求确认优先次第和作业负荷办理。

  对过失的有用呼应触及确认过失或问题状况的潜在成果,以及辨认及剖析或许的处理方法。情境知道的最终阶段触及到当时心思的状况投射到未来。在某些状况下,处理方案是清楚明了的,并需求快速和决断的举动,例如,当面临高度误差,一旦机组便留意到这些过失,过失呼应是显着的。有些状况下,问题处理的进程需求快速剖析可行的代替方法。

  2、使命办理:有用的过失办理取决于恰当优先处理、同享和办理运转使命和整体作业量。

  过失呼应中安全仍是首要重视的,机组应保证在对过失的呼应中采纳的任何举动不会对安全产生任何晦气的影响。在某些状况下,知道到过失的产生一起已显着危及安全,对过失的呼应有必要是决议性的。可是,在正常飞翔运转期间产生的过失绝大多数在安全上没有当即产生影响。过失应该在SOP的范围内办理,不该采纳快捷方式以节省时刻。此外,有必要留意安全包线)决议方案进程:

  飞翔员应该细心思索问题,做出必要的决议,采纳考虑周到的过失处理方案。匆忙或草率测验纠正过失有或许进一步加重过失的任何负面成果。过失办理的榜首战略是坐下来细心想想,不要急着挑选最合适的选项,以及知道到或许的应急方案,不断地监控和点评过失处理进程的成果。

  对过失的呼应中,机组应同享信息和揭露交流。因为对过失的呼应中一般需求处理问题和决议方案,至关重要的是搜集一切相关信息,点评和点评代替选项。这一进程要求机组之间同享信息和敞开交流。

  另一个机组成员所犯的过失应交流,经过供给充沛的时机进行过失检测和办理所犯下的过失。过失带有严重的负面影响,因而,树立恰当的交流环境需求自傲和机敏之间奇妙的平衡。体系性过失办理进程包含三个首要进程:杰出显现问题状况;从头陈说问题并供给辅导的处理方案;操控飞机。

  应该承受运转进程中会产生任何过失的实际,以便有用地处理这种状况,并从产生的过失中学习。有用应对过失的首要妨碍是无法或回绝承受过失的产生。

  犯了过失的机组不该羁绊过失,而是专心于过失办理流程,从过失中学习。承受过失的一起,方针还应要点放在处理方案的开发上。

  过失办理训练是指过失办理技能在训练环境中的结构性开展项目。过失办理训练的一个重要条件是它不该该构成一个独自元素的训练课程,而是把过失办理训练的元素应归入地上、模拟机和航线)过失产生条件:过失办理训练让飞翔员面临品种繁复的过失产生条件,这样他们可以更好地检测并习惯这些条件。

  在正常的举动中,自然会产生过失,学员毫无疑问会接触到各式各样的过失和问题状况。过失办理训练有必要使用这些事情,剖析技能以及非技能性方面的过失。过失办理训练应让飞翔员直接面临过失办理的非技能方面,拟定通用战略和过失防止、检测和呼应的技能。

  3)了解原因和成果:过失办理训练应帮忙受训者体会和了解过失和问题状况的消沉成果,以及有用的过失防止、检测和呼应战略。了解过失办理的因果关系,首要是为了“从过失中学习”。

  4)开展决心:过失办理训练应树立飞翔员办理过失和相关问题状况的决心,而不鼓舞过度自傲。决心似乎是过失办理战略中的重要情绪根底,经过过失办理训练需求应对的是过度自傲。这些风险的情绪晦气于安全,因而有必要是训练环境内干涉的要点。

  5)开展自我剖析技能:过失办理训练应帮忙飞翔员开展自我剖析和思索体现的技能,一起拟定战略以防止过度的自我批评。承受会产生过失,坦率地剖析过失的原因和确认战略,更好地防止、检测和呼应此类过失。

  6)过失事情讲评:过失办理训练应确认恰当的过失事情用以进一步剖析,经过讲评构成后续的剖析和评论的焦点。一般的过失典型要点是会集在技能方面,而不是过失办理采纳的非技能性或通用技能上,可是非技能性技能构成有用的过失办理的根底。因而技能(体系常识、程序和技能)和非技能性(一般认知才能和人际关系等)都是过失办理训练的两层要点。(倪海云/文)

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